Energieausweis Vorlage
PurruckerEnergieausweis
Antrag
Hiermit beauftrage ich die Ausstellung eines Energie-Verbrauchsausweis gemäß den unten genannten Daten. Der Preis beträgt 49,- € inkl. MwSt. Die Zustellung bzw. Aushändigung des EA-Ausweises erfolgt über Purrucker GmbH & Co.KG in Bayreuth. Die Gültigkeit des Energie-Verbrauchsausweises beträgt 10 Jahre.
Ja
*
Ja ich bestelle gemäß AGB:
Bestellt bei: Purrucker GmbH
Vertragspartner: Marketingverbund für Deutsche Holzfachhändler GmbH
Grunddaten
Anrede
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--- Auswahl ---
Herr
Frau
Vorname
*
Nachname
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Straße, Hausnummer
*
PLZ
*
Ort
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Telefon
E-Mail
*
Rechnungsadresse
*
Identisch mit Objektadresse
Abweichende Rechnungsadresse
Abweichende Rechnungsadresse
Gebäude
Gebäude
Ausstellungsgrund
*
bitte wählen Sie aus
Vermietung/Verkauf
Modernisierung
Neubau
Sonstiges
Gebäudetyp
*
bitte wählen Sie aus
freistehendes Einfamilienhaus
freistehendes Zweifamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Reiheneckhaus
Reihenmittelhaus
Doppelhaushälfte
sonstiges Wohngebäude
Wohnfläche in qm
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Lichte Raumhöhe
*
Dachgeschoss
*
bitte wählen Sie aus
Nein
unbeheizt
beheizt
Gebäudenutzung
*
bitte wählen Sie aus
Reines Wohngebäude
teilweise gewerblich genutzt
Anzahl Wohnungen
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Baujahr Gebäude
*
Baujahr Heizung
*
Heizungsart
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bitte wählen Sie aus
Standardkessel
Brennwertkessel
Brennwerttherme
Niedertemperaturkessel
Holz-Pelletheizung
Gas-Etagenheizung
Fernwärmeheizung
Nachtspeicherheizung
Wärmepumpe
Kohleofen
Ölofen
Elektro-Nachtspeicherheizung
Elektro-Direktheizgerät
Warmwassererzeugung
*
bitte wählen Sie aus
kombiniert mit Zentralheizung
separat
Angaben zum Keller
*
bitte wählen Sie aus
nicht unterkellert / kein Keller
Keller vollständig beheizt
Keller teilweise beheizt
Keller unbeheizt
Angaben zu Fenstern
*
bitte wählen Sie aus
Einfachverglasung
Doppelverglasung
Dreifachverglasung
Wärmeschutzverglasung
Passivhaus-Fenster
Verbundfenster
Lüftung durch
*
bitte wählen Sie aus
Fensterlüftung
Schachtlüftung
Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung
Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung
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Verbrauchsdaten
Verbrauchsangaben der letzten drei Jahre
Brennstoff
*
bitte wählen Sie aus
Heizöl
Erdgas
Flüssiggas
Kohle
Brennholz
Holz-Pellets
Hackschnitzel
Scheitholz
Fernwärme
Strommix
Koks
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Verbrauch 1. Jahr
Leerstand in %
*
Heizungsenergieverbrauch
*
Verbrauchs-Einheit
*
bitte wählen Sie aus
kWh
Kubikmeter (m3)
Liter
kg
Schüttraummeter
Warmwasserenergieverbrauch
Verbrauchs-Einheit
bitte wählen Sie aus
kWh
Kubikmeter (m3)
Liter
kg
Schüttraummeter
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Verbrauch 2. Jahr
Leerstand in %
*
Heizungsenergieverbrauch
*
Verbrauchseinheit
*
bitte wählen Sie aus
kWh
Kubikmeter (m3)
Liter
kg
Schüttraummeter
Warmwasserenergieverbrauch
Verbrauchseinheit
bitte wählen Sie aus
kWh
Kubikmeter (m3)
Liter
kg
Schüttraummeter
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Verbrauch 3. Jahr
Leerstand in %
*
Heizungsenergieverbrauch
*
Verbrauchseinheit
*
bitte wählen Sie aus
kWh
Kubikmeter (m3)
Liter
kg
Schüttraummeter
Warmwasserenergieverbrauch
Verbrauchseinheit
bitte wählen Sie aus
kWh
Kubikmeter (m3)
Liter
kg
Schüttraummeter
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Allg. Nutzungsverhalten
Bitte wählen Sie aus
sehr sparsam
sparsam
durchschnittlich
anspruchsvoll
sehr anspruchsvoll
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Zusätzliche Heizquelle
Nein
5 % zugeheizt
10 % zugeheizt
15 % zugeheizt
20 % zugeheizt
25 % zugeheizt
30 % zugeheizt
Angaben zum Sanierungsstand
Angaben zum Sanierungsstand des Wohngebäudes
Gedämmte Gebäudeteile? (Mehrfachnennungen möglich)
Gedämmte Gebäudeteile?
Dach / Oberste Geschossdecke
Außenwände
Kellerdecke
Bodenplatte
Kellerwände
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Heizungsanlage? (Mehrfachnennungen möglich)
Heizungsanlage?
Heizungsrohre gedämmt
Warmwasserleitung gedämmt
Thermostatventile vorhanden
Zirkulationspumpe vorhanden
Hydraulischer Ausgleich
Hydraulischer Ausgleich nicht erfolgt
Hydraulischer Ausgleich erfolgt
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Erneuerbare Energiesysteme vorhanden? (Mehrfachnennungen möglich)
Erneuerbare Energien
Solarenergie Heizung
Solarenergie Warmwasser
Holzfeuerung Heizung
Holzfeuerung Warmwasser
Schluss
Die Zahlung erfolgt per Paypal. Der MDH ist berechtigt bei Abbruch des Zahlungsvorgangs den Betrag von 49,- € per Rechnung einzufordern. Die Erstellung des Energie-Ausweises erfolgt erst nach erfolgreicher Bezahlung.
Zahlungsart
*
Ich willige ein:
Hiermit willige ich ein, dass meine Daten zum Zweck der Erstellung des Energieausweises gespeichert werden. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Zudem werden die Daten nach Erstellung durch den MDH gelöscht. Es gelten zudem die gesetzlichen Datenschutzrichtlinien.
Einwilligung
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Ich willige ein:
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